Q. 다치지도 않은 종업원이 종업원 상해보험 클레임을 제기했습니다. 이해가 안 되는 많은 절차가 있는데 간단히 설명해 주십시오.
A. 종업원 상해보험 (Workers’ Compensation Benefits) 클레임은 현재 일하고 있는 종업원이나 해고된 종업원, 그만 둔 종업원 등이 제기할 수 있다. 상해보험 클레임은 고용주가 잘못하고 안 하고 와 상관없이 종업원이 클레임 할 수 있다.
일단 종업원이 일하다가 다치거나 아니면 일과 관련해서 다쳤다고 주장하거나 고용주가 그랬다고 판단할 경우 이 종업원에게 DWC1-Form에 필요한 내용을 적어서 줘서 상해보험 클레임을 하도록 제공해줘야 한다.
아니면 종업원 상해보험을 클레임 한 현재 종업원이나 이전 종업원이 갈 수 있는 병원 네트워크 (MPN·Medical Provider Networks)를 알려줘서 이 병원에 가도록 조치를 취해야 한다.
또한 고용주는 이 사실을 자신의 종업원 상해보험 회사에 알려줘서 클레임 담당자 (Claim Adjuster)가 선정되고 그 사람이 클레임을 맡아서 진행하게 해줘야 한다.
그렇게 하지 않고 다친 종업원에게 상해보험 정보를 알려주지 않고 그냥 둘 경우 이 종업원은 상해보험을 제공하지 않았다는 이유로 고용주를 상대로 소송할 수 있기 때문에 조심해야 한다.
상해보험 클레임은 상해보험국 (Workers’ Compensation Appeals Board)에 상해보험 클레임 소장인 애플리케이션 (Application for Adjudication of Claim)을 파일 하면서 정식으로 시작하는데 이는 다쳤다고 주장하는 종업원이 스스로 할 수도 있지만 보통 상해보험 전문 변호사를 선임해서 진행한다.
그렇기 때문에 다쳤다고 주장하는 현재 종업원이나 이전 종업원이 변호사를 선임해서 상해보험 클레임을 진행한다고 해서 고용주들은 절대로 불쾌해 하면 안 된다.
또한 이 종업원이 다치고 안 다친 여부는 상해보험 회사나 의사가 결정하는 것이지 고용주가 겉으로만 보고 결정하면 안 되기 때문에 전문가들에게 맡겨야 한다.
일단 종업원이 상해보험 클레임을 제기하면 대부분은 상해보험사는 이 클레임을 거절(deny)하거나 인정(accept)한다. 그러나 이 클레임을 거절했다고 해서 클레임이 끝나는 것은 아니다.
많은 한인 고용주들은 상해보험 회사가 보내준 클레임 거절 편지를 보고 상해보험 클레임 케이스가 종결했다고 착각하지만 그렇지 않고 클레임은 이제 시작한 것이다.
상해보험 클레임이 시작되면 종업원 변호사는 서류 대행사를 고용해서 고용주에게 각종 기록, 서류와 자료들을 요청하는 요청명령서 (subpoena duces tecum)를 보낸다. 그 이유는 상해보험 클레임에서 종업원이 요구하는 피해액을 계산하기 위해서는 종업원 관련 자료들이 필요하기 때문이다.
이 요청서는 상해보험 회사나 클레임 담당자에게 아니라 고용주에게 직접 보내기 때문에 직접 대응도 해야 한다.
이 요청서를 받으면 보험 회사에 보내서 공유해야 하고 어떤 자료와 서류를 제출할지도 함께 의논해야 한다.
이 요청서를 제출해야 하는 기한은 전화를 통해 연장을 요청할 수 있고 팩스나 우편으로 보내면 된다.
대행사 직원들이 꼭 고용주에게 와서 자료를 픽업할 필요도 없고 이 대행사에 꼭 가져다줄 필요도 없다.
만일 이 요청서에서 요구하는 기록이나 자료가 없으면 무엇이 없고 왜 없는지는 요청서에 보통 포함되는 declaration에 이 사실들을 명시해야 한다. 그리고 없는 자료를 새로 만들어 낼 수는 없다.
문의: (213) 387-1386, http://kimmlaw.blogspot.com
