메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 시장에서 특수요구 플랜(SNP·Special Needs Plan)이 폭발적으로 성장하며 보험업계의 핵심 수익모델로 부상하고 있다. 특히 만성질환자와 메디케이드 이중자격자 등을 겨냥한 맞춤형 상품이 급증하면서 보험사들의 경쟁도 갈수록 치열해지고 있다.
SNP는 일반 메디케어 플랜과 달리 특정 질환이나 경제적·의료적 취약계층만 가입할 수 있도록 설계된 ‘맞춤형 메디케어 보험’이다. 대표적으로 당뇨병, 심부전, 만성 폐질환 같은 중증 만성질환 환자를 위한 플랜과 메디케이드와 메디케어를 동시에 받는 저소득층 노인 대상 플랜, 요양시설 입소 노인을 위한 플랜 등이 있다.
일반 메디케어 어드밴티지보다 의료 관리가 훨씬 촘촘한 것이 특징으로, 보험사들은 환자 상태를 지속적으로 관리하며 입원과 응급실 이용을 줄이는 방식으로 수익성을 높이고 있다.
미국 의료전문매체 베커스 헬스케어(Becker’s Healthcare)는 최근 “메디케어 어드밴티지 가입 증가분의 상당수가 SNP 확대에서 비롯됐다”고 보도했다.
비영리 보건정책기관 KFF에 따르면 2024년부터 2025년 사이 메디케어 어드밴티지 가입 증가분의 거의 절반이 SNP 가입자 증가 때문으로 추산됐다. 2025년 기준 SNP 가입자는 전체 메디케어 어드밴티지 가입자의 21%를 차지했다.
SNP는 크게 세 가지 유형으로 나뉜다. 만성질환자를 위한 C-SNP(Chronic Condition SNP), 메디케이드와 메디케어를 동시에 받는 가입자를 위한 D-SNP(Dual Eligible SNP), 장기요양시설 입소자 등을 대상으로 하는 I-SNP(Institutional SNP)다. 모든 SNP는 연방 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)가 승인한 관리 모델을 따라야 한다.
보험사들은 SNP 성장 배경으로 ‘고위험 환자 맞춤 관리’를 꼽고 있다.
보험사 얼라인먼트 헬스(Alignment Health)의 매트 아일스 부사장은 “메디케어 어드밴티지가 점점 더 임상적으로 정교해지고 있다”며 “특정 질환군을 집중 관리하면 노인 환자의 건강 결과를 개선하고 장기요양시설 입소를 줄일 수 있다”고 설명했다.
특히 최근에는 만성질환 특화 상품인 C-SNP 확대가 두드러지고 있다.
SNP 운영 지원업체 빌롱 헬스(Belong Health)의 공동창업자 패트릭 폴리는 “현재 시장에서는 만성질환 SNP가 급증하는 흐름이 뚜렷하다”고 밝혔다. 그는 각 주마다 메디케이드 정책이 달라 D-SNP 운영 부담이 커진 점도 영향을 미쳤다고 분석했다.
대형 보험사들의 투자도 확대되고 있다.
미국 최대 SNP 사업자인 유나이티드헬스케어(UnitedHealthcare)는 SNP를 자사 메디케어 어드밴티지 사업의 핵심 성장 분야로 보고 시장 확대 가능성을 검토 중이라고 밝혔다. 회사 측은 “의료 복잡성과 사회적 지원, 환자 관리 조정이 핵심 비용 요인”이라며 “고품질 통합 돌봄 서비스를 제공할 수 있는 보험사가 결국 경쟁력을 갖게 될 것”이라고 설명했다.
다만 업계에서는 무리한 가입자 확대 경쟁에 대한 우려도 나온다.
폴리 CEO는 “SNP를 단순히 가입자 확보 수단으로 활용하면 향후 의료 네트워크와 관리 인프라 부족 문제가 발생할 수 있다”고 경고했다.
업계는 미국 고령화가 가속화되면서 SNP 시장이 앞으로 더욱 커질 것으로 보고 있다.
유나이티드헬스케어 측은 “고령층의 의료 요구가 복잡해질수록 특정 환자군에 맞춘 플랜의 중요성은 더 커질 것”이라고 전망했다.
<김상목 기자>
