연방 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)는 1일 ‘메디케어 GLP-1 브리지(Medicare GLP-1 Bridge)’ 시범 프로그램을 공식 시행한다고 밝혔다.
이번 프로그램은 2027년 말까지 한시적으로 운영되며, 비만 치료 목적으로 GLP-1 계열 약물을 처방받는 메디케어 및 메디케어 어드밴티지 가입자에게 월 50달러의 본인 부담금으로 약을 공급한다.
그동안 메디케어는 당뇨병이나 수면무호흡증 등 다른 질환 치료 목적이 아닌 단순 비만 치료에 대해서는 GLP-1 약물 비용을 거의 지원하지 않았다. 이번 프로그램은 체중 감량만을 목적으로 하는 가입자들이 보험 지원을 받을 수 있는 첫 사례다.
CMS의 메흐메트 오즈 국장은 기자회견에서 “이 약물의 높은 가격이 가장 큰 접근 장벽이었다”며 “오늘부터 그 장벽을 낮추게 됐다”고 말했다.
지원 대상은 메디케어 파트D 처방약 보험에 가입한 사람 가운데 BMI가 35 이상이거나, BMI 27 이상이면서 심장마비나 뇌졸중 병력, 당뇨병 전단계(프리당뇨) 등 CMS가 지정한 동반 질환을 가진 가입자다.
현재 체중이 줄어 BMI 기준 아래로 내려갔더라도 GLP-1 치료를 시작할 당시 기준을 충족했다는 기록이 있으면 신청할 수 있다.
반면 이미 당뇨병, 수면무호흡증, 지방간 질환 등의 치료 목적으로 GLP-1 약제를 메디케어에서 지원받고 있는 가입자는 이번 브리지 프로그램 대상에서 제외된다. 이들은 기존 메디케어 파트D 혜택을 계속 이용하게 된다.
신청을 원하는 가입자는 먼저 담당 의료진과 상담한 뒤 처방을 받아야 하며, 의사가 사전 승인(Prior Authorization) 서류를 작성해 약국으로 제출해야 한다.
이번 프로그램에서 지원되는 약물은 비만 치료 적응증으로 미 식품의약국(FDA) 승인을 받은 제품들이다.
대상 약물은 일라이 릴리(Eli Lilly)의 ‘파운다요(Foundayo)’ 정제와 ‘제프바운드(Zepbound) 퀵펜’, 노보 노디스크(Novo Nordisk)의 ‘위고비(Wegovy)’ 주사제와 정제 등이다.
가입자는 용량과 관계없이 월 50달러만 부담하면 된다. 다만 이 비용은 메디케어 파트D의 본인부담 한도나 공제액에는 포함되지 않는다. 처방 비용을 연방정부가 별도로 보조하는 방식이기 때문이다.
CMS는 이번 프로그램을 통해 실제 참여 규모와 체중 감량 효과 등을 분석한 뒤 향후 장기적인 보험 적용 여부를 검토할 계획이다.
현재 연방의회는 메디케어가 비만 치료제를 영구적으로 보장하도록 하는 법안을 통과시키지 않은 상태다. 따라서 브리지 프로그램은 2027년 12월 31일 종료될 예정이다.
오즈 국장은 “참여율과 치료 결과를 면밀히 분석한 뒤 연장 여부나 다른 대안을 검토하겠다”며 “장기적인 보험 적용은 결국 의회가 결정할 사안”이라고 말했다.
이번 프로그램은 약값 부담 때문에 치료를 포기했던 고령층에게는 반가운 소식이 되고 있다.
이번 프로그램은 미국 내 7,000만 명 이상의 메디케어 가입자 가운데 상당수 비만 고령층의 치료 접근성을 높일 것으로 기대되지만, 엄격한 자격 기준과 한시적 운영이라는 한계도 함께 안고 있다.
<김상목 기자>
