메디케어 연례가입기간(AEP)가 오는 15일부터 시작되는 가운데 수혜자들은 2026년도 건강보험 플랜 선택을 위해 지금부터 준비해야 한다.
연례 가입 기간(AEP)은 10월 15일부터 12월 7일까지 7주간이며, 이 기간에 결정한 플랜이 내년 1월 1일부터 적용된다. 이 기간에 바꾸거나 새로 가입한 플랜은 2026년 1월 1일 부터 효력이 발생한다.
보험사들은 매년 플랜의 보험료, 혜택, 네트워크, 처방약 목록을 변경하기 때문에, 현재 플랜에 만족하더라도 반드시 새 조건을 확인해야 한다. 아무 조치 없이 넘어가면 변경된 조건으로 자동 재가입된다.
올해 가장 주목할 변화는 약값 상한제가 처음으로 시행돼 처방약 부담이 완화된다는 점이다.
2026년부터 메디케어 Part D 가입자는 연간 약값 본인 부담 상한선이 2,100달러 설정된다. 이 한도에 도달하면 연말까지 보장 약품의 코페이 및 공동보험이 면제된다. 다만 이 혜택은 Part D 보험에 포함된 약품만 해당되며, 주사제 등 Part B가 보장하는 약품은 제외된다.
또 다른 변화로, 캘리포니아 주 정부는 듀얼 수혜자(메디케어+메디칼)용 메디-메디 플랜(D-SNP 또는 EAE D-SNP)을 더 많은 지역에 확대할 계획이다.
특히 일부 카운티에서는 2026년부터 Medi-Cal 관리 플랜이 D-SNP를 직접 운영하거나 제휴해야 한다는 법적 요건이 도입된다. D-SNP는 메디케어와 메디칼 혜택을 통합 관리해주는 플랜이다.
2026년, 캘리포니아 수혜자들이 꼭 알아야 할 변화
캘리포니아 수혜자들은 2026년 부터 달라지는 변동 사항을 반드시 숙지해야 한다.
첫째, 처방약 부담이 대폭 줄어든다. 2026년부터 메디케어 파트 D(처방약보험) 가입자의 연간 약값 본인 부담 상한액이 2,100달러로 제한된다. 이 한도에 도달하면 남은 연도 동안 해당 플랜이 보장하는 약품에 대해 코페이나 공동보험을 더 이상 낼 필요가 없다. 단, 이 혜택은 파트 D 약품에만 적용되며, 병원 주사제 등 파트 B가 보장하는 약품은 제외된다. 약값이 높은 만성질환자에게 실질적 부담 완화 효과가 예상된다.
둘째, 메디케어와 메디칼을 모두 가진 ‘듀얼 수혜자(Dual Eligible)’를 위한 D-SNP(Dual Eligible Special Needs Plan) 플랜이 확대된다. 캘리포니아 주 보건복지국(DHCS)은 2026년부터 더 많은 카운티에서 D-SNP 또는 EAE D-SNP(Exclusively Aligned Enrollment) 운영을 확대해, 메디케어와 메디칼 혜택을 통합 관리하도록 할 계획이다. 일부 카운티에서는 메디칼 관리 플랜이 D-SNP를 직접 운영하거나 제휴해야 한다는 의무 규정도 도입된다. D-SNP는 일반 어드밴티지보다 의료·약품 관리가 일원화되어 서비스 이용 효율이 높다.
셋째, 메디케어 어드밴티지(파트 C) 시장의 경쟁이 한층 치열해진다. 캘리포니아에서는 $0 월보험료 플랜을 포함해 다양한 플랜이 출시될 전망이며, 보험사들은 치과, 시력, 청력, 피트니스 센터, 식료품 지원 등 부가 혜택을 확대하고 있다. 그러나 혜택이 늘어난 만큼 네트워크 제한이나 사전승인 요건이 강화되는 경우가 많아, 가입자는 반드시 자신이 이용 중인 주치의와 병원이 새 플랜의 네트워크에 포함돼 있는지 확인해야 한다.
넷째, 모든 보험사는 9월 30일까지 ‘연례 변경 통지서(ANOC·Annual Notice of Change)’를 발송한다. 이 문서에는 다음 해의 비용, 혜택, 약품 목록 변화가 상세히 적혀 있다. 이를 무시하고 아무런 조치를 하지 않으면 자동 재가입되어 내년 의료비가 예상보다 크게 늘 수 있다.
AEP 준비를 위한 핵심 점검 사항
첫째, ANOC를 꼼꼼히 읽어야 한다. 내년도 보험료, 공제금, 코페이, 약품 보장 범위가 달라질 수 있다.
둘째, 현재 복용 중인 약이 새 플랜의 처방약 목록(Formulary)에 포함되는지 반드시 확인해야 한다.
셋째, 주치의, 전문의, 이용 병원, 약국이 플랜 네트워크에 남아 있는지 점검해야 한다.
넷째, 듀얼 수혜자는 거주 카운티에서 D-SNP나 EAE D-SNP가 제공되는지 확인하고, 통합형 플랜으로 변경할 수 있는지 검토해야 한다.
다섯째, 플랜 비교 시 Medicare.gov의 Plan Finder를 활용해 자신의 거주지와 약품 목록을 기준으로 2026년 플랜을 직접 비교해야 한다.
여섯째, 만약 AEP 기간(10월 15일~12월 7일)을 놓치더라도, 어드밴티지 가입자는 2026년 1월 1일부터 3월 31일까지 열리는 Medicare Advantage Open Enrollment Period(OEP)를 통해 한 번 더 변경할 수 있다.
이번 AEP의 핵심은 약값 상한제와 D-SNP 확대다.
약값 부담이 큰 시니어층에게 실질적인 비용 절감 효과가 기대되는 반면, 어드밴티지 플랜 간 경쟁 격화로 플랜 구조가 복잡해질 가능성도 높다. 따라서 올해는 단순히 보험료가 낮은 플랜을 고르기보다, 약품·의료 네트워크·부가 혜택을 종합적으로 비교해 실제 총비용을 따져봐야 한다.
12월 7일은 내년 1년의 건강비용을 결정짓는 중요한 마감일이다. 이 날짜를 넘기면 대부분의 변경이 어려워지고 내년 1년 동안 선택한 플랜에 묶이게 된다.
지금부터 미리 플랜을 검토하고 필요 시 상담을 받아 최적의 선택을 하는 것이 좋다.
더 자세한 정보가 필요한 경우에는 1-800-MEDICARE 또는 캘리포니아 무료 상담 서비스인 HICAP을 이용할 수 있다.
K-News LA 편집부
