상해보험 클레임을 한번도 당해보지 않았던 고용주들은 직원들이 갑자기 직장에서 다치 면 굉장히 당황해 한다. 일단 상해보험이 있어야 하는 것이 당연하지만 10년 넘게 비즈 니스를 하면서 상해보험을 들어야 하는 중요한 법 조항을 몰라서 보험이 없던 한인 고용 주들이 많다는 사실을 최근 알고 놀랐다.
직원이 업무중 다치면 상해보험에서 지정하는 병원으로 이 직원을 보내야 한다. 즉, 상해보험 회사로부터 이 보험에 가입된 병원 목록인 MPN (Medical provider network) Notice를 받아서 업소 인근에 어느 병원으로 가야 하는 지를 미리 인지하고 있어야 한다. 그리고 참고로 MPN 노티스는 업소내에 붙여놔야 하는 포스터 중 하나이기 때문에
직원들이 근무중 다쳤을 경우에도 이 포스터를 보고 어느 병원에 가야 하는지 미리 알려 줘야 한다.
만일 너무 급해서 상해보험에 가입되지 않은 병원 응급실에 갔고 고용주가 병원 치료 비용을 미리 지불했다면 병원 비용 지불 영수증과 의사의 진단 서를 받아서 보관해야 한다. 그래야지 이 직원이 나중에 상해보험을 클레임했을 때 클레임 방어에 사용할 수 있다.
종종 이렇게 근무중 다친 직원들이 상해보험 클레임을 제기하지 않고 병원비를 고용주 에게 요구하고 다쳐서 근무를 하지 못한 기간 동안의 임금을 고용주가 현금으로 지불 하는 경우를 많이 본다. 그런데 언제까지 다친 직원에게 현금으로 임금을 지불하거나 병원비용을 지불할 수는 없다. 그렇기 때문에 직원이 다치면 무조건 상해보험을 클레임 할 수 있는 DWC 1 양식을 주고 클레임을 하라고 권해야 한다.이 직원에게 DWC1 양식을 줬다는 사실을 증명하기 위해 문자나 이메일로 보내야 한다.
많은 경우 직원이 다쳤는데 고용주가 상해보험 클레임하게 해주면보험 요율이 올라간 다는 이유로 현금으로 해결하라고 보험 에이전트들이 법적인 (?) 조언을 한다. 문제는 근무중 다치고 하루 내에 상해보험 클레임을 하게 조치 안 해주면 과실(negligent)로 인해 민사소송 당할 수도 있다는 사실을 보험 에이전트들은 모른다. 그렇기 때문에 직원 이 근무중 다치면 무조건 상해보험을 클레임하게 도와줘야 한다.
그리고 상해보험을 갱신할 때 요율이 높다고 다른 회사 보험을 알아본다고 상해보험이 없는 상태로 쇼핑을 하면 안 된다. 왜냐하면 비교적 싼 보험 회사를 알아보는 도중에 보험이 없으면 노동청에 단속을 받아서 경범죄로 형사법 기소를 당할 수 있기 때문이다.
상해보험 클레임이 제기되면 일단 보험 회사는 이 클레임을 거절 (deny)한다. 그렇 지만 그렇다고 상해보험 케이스가 종결되는 것은 아니다. 보험 회사는 대부분 처음 에 클레임들을 deny하기 때문이다. 종업원측 변호사는 이렇게 보험 회사가 클레임을 거절해도 클레임은 계속 진행된다.
그리고 종업원측 변호사가 고용한 서류제출회사 (document 회사)를 고용해서 피고인 고용주에게 다친 종업원에 관련된 자료들을 제출하라는 subpoena를 보낸다. 그런데 많은 한인 고용주들이 이 서류를 받아 본 적이 없기 때문에 이에 대한 대응을 고민한다. 그리고 어떤 상해보험 에이전트는 고용주에게 아직 보험 케이스가 보험회사에오픈 되어 있지 않기 때문에 걱정할 필요 없다고 조언하는 경우도 많다.
그러나 상해보험국 사이트에 들어가서 다친 종업원 이름을 검색하면 이 케이스가 이미 오픈됐고 케이스 번호도 존재한다는 사실을금방 알게 된다. 그렇기 때문에 없는 케이스에 대해 이런 서류를 제출하라는 편지를 보내는 경우는 없다. 대부분 보험 회사에서 담당자 (Adjuster)를 지정해서 보험 클레임을 해결할 때까지는 시간이 걸린다. 같은 서류 와 자료들을 보험 회사에도 제출해야 하고 상대방 변호사에게도 제출해야 하는데 이를 처음 겪어보는 고용주들은 이해가 안 될 수 있다.
마지막으로 보험에서 커버가 안 되는 상해보험 케이스들을 받을 수 있다. 즉, 상해 보험 을 클레임했다는 이유로 보복을 당해서 해고됐다는 132(a) 클레임이 있고, 직장내 환경 이 위험해서 부상을 당했다는 Serious and Willful 클레임은 상해보험 회사에서 해결을 안 해주기 때문에 고용주가 직업 해결해야 한다. 그런데 이런 사실을 잘 모르는 보험 에이전트들이 고용주에게 변호사를 따로 선임하지 말고자기가 보험회사에 알아보겠 다고 시간만 낭비하는 경우가 많은데 그러면 안 된다.
