22일 KNEWS LA는 연방 보건부 감찰관실(OIG) 보고서를 인용해 메디케어 어드밴티지 보험사의 요양시설 입소 거부 사례 중 95%가 항소 단계에서 뒤집혔다고 보도했다. 그러나 이 보고서의 충격은 거기서 끝나지 않는다. 조사 결과 같은 메디케어 가입자라도 가입한 보험사에 따라 요양시설 입소 거부율이 최대 58배까지 차이 나는 것으로 나타났다. 이번 2보에서는 OIG가 공개한 보험사별 거부율 자료를 토대로 누가 더 많이 거부했고, 그 차이가 시니어들에게 어떤 의미를 갖는지 살펴본다.-편집자주
같은 메디케어인데 결과는 달랐다. 미국 연방 보건부 감찰관실(OIG)이 공개한 자료에 따르면 메디케어 어드밴티지 가입자의 전문요양시설(SNF) 입소 요청 거부율은 보험사에 따라 최대 58배 차이를 보였다.
같은 질환, 같은 치료가 필요하더라도 어느 보험사에 가입했느냐에 따라 요양시설 입소 가능성이 크게 달라질 수 있다는 의미다.
OIG가 공개한 자료에 따르면 같은 메디케어 어드밴티지 가입자라도 어느 보험사에 가입했는지에 따라 전문요양시설(SNF) 입소 승인 가능성이 크게 달라지는 것으로 나타났다.
조사 대상 19개 보험사 가운데 가장 높은 거부율을 기록한 곳은 몰리나 헬스케어(Molina Healthcare)였다.
몰리나는 요양시설 입소 요청의 23.4%를 거부했다.
요청 4건 중 1건 가까이가 거부된 셈이다.
카이저 퍼머넌트(Kaiser Foundation Health Plan)는 14.0%, 휴매나(Humana)는 13.5%, CVS헬스 산하 에트나(Aetna)는 13.5%, 유나이티드헬스그룹(UnitedHealthcare)은 12.9%를 기록했다.
반면 SCAN 그룹은 1.6%, UPMC 헬스 시스템은 1.4%, MIH 헬스케어는 0.4%에 불과했다.
가장 높은 몰리나와 가장 낮은 MIH의 거부율 차이는 약 58배에 달했다.
OIG는 이러한 결과가 단순한 통계 이상의 의미를 갖는다고 지적했다.
같은 질환을 앓고 있고, 같은 수준의 치료가 필요하며, 같은 메디케어 제도에 가입했더라도 어느 보험사를 선택했는 지에 따라 요양시설 입소 여부가 달라질 수 있기 때문이다.
특히 가입자가 많은 대형 보험사들의 거부율은 더욱 주목된다.
유나이티드헬스그룹은 한 달 동안 4만1,486건의 요양시설 입소 요청을 심사해 조사 대상 가운데 가장 많은 사례를 처리했다.
휴매나는 2만6,450건, 에트나는 1만6,108건을 심사했다.
이들 보험사의 거부율은 모두 12~14% 수준이었다.
OIG는 가입자가 많은 보험사일수록 거부 결정이 수많은 시니어들의 치료 과정에 직접적인 영향을 미칠 수 있다고 분석했다.
보고서는 유나이티드헬스그룹 계열 의료관리업체인 내비헬스(naviHealth)에 대해서도 별도로 언급했다.
내비헬스는 조사 대상 사례의 절반가량을 심사했으며 거부율은 14%를 기록했다.
하지만 항소가 제기된 사례의 97%는 승인으로 번복됐다.
OIG는 보험사들이 외부 심사 업체를 적절하게 관리·감독하고 있는지 점검이 필요하다고 밝혔다.
전문가들은 이번 보고서가 메디케어 어드밴티지의 구조적 문제를 보여준다고 평가한다.
메디케어 어드밴티지는 모두 같은 연방 메디케어 프로그램이지만 실제 의료 이용 경험은 가입한 보험사에 따라 크게 달라질 수 있다는 것이다.
특히 시니어들이 보험을 선택할 때 월 보험료나 추가 혜택만 볼 것이 아니라 승인 거부율과 사전승인 정책도 중요한 판단 기준이 될 수 있다는 지적이 나온다.
OIG는 CMS에 보험사별 거부 패턴을 지속적으로 추적하고, 보험사 간 격차가 발생하는 원인을 분석할 것을 권고했다.
이번 보고서는 단순한 보험사 비교를 넘어 미국 시니어들이 어떤 보험에 가입했느냐에 따라 필요한 치료를 받을 가능성 자체가 달라질 수 있음을 보여주는 사례로 평가된다.
<김상목 기자>
