그러나 요양원측은 조씨의 시설 이탈 위험을 ‘낮음’으로 평가했다. 담당 간호사는 이후 캘리포니아주 공중보건국(CDPH) 조사에서 이러한 평가가 부정확했다고 인정한 것으로 소장에 기재됐다.
특히 요양원 측은 조씨의 발목에 전자 경보장치를 부착한 뒤 일대일 감시를 중단했지만, 조씨가 머물던 방의 미닫이문과 외부 출입문에는 경보장치가 설치돼 있지 않았다.
유족들은 조씨가 4월 19일 오전 7시 54분부터 8시 30분까지 36분간 직원들의 확인 없이 방치됐으며, 이 사이 시설을 빠져나갔다고 주장했다.
이는 15분마다 조씨의 상태를 확인하도록 한 요양원 자체 보호계획을 위반한 것이라는 지적이다.
조씨는 시설을 벗어난 뒤 약 15시간 동안 LA 거리를 헤매다 요양원에서 약 3마일 떨어진 곳에서 폭행과 방화를 당했다.
용의자 라본타 마텔 와일더는 조씨를 폭행하고 몸에 불을 붙인 혐의로 형사기소됐으며, 이번 민사소송에도 피고로 포함됐다.
조씨는 전신 35%에 화상을 입고 여러 곳의 안면골 골절과 두개강 내 출혈 등 치명적인 부상을 입은 끝에 4월 20일 오전 숨졌다.
이번 소송에서 특히 주목되는 것은 캘리포니아주 공중보건국(CDPH)이 조씨 사망 사건과 관련해 요양시설에 최고 수준의 행정 제재를 내렸다는 사실이다.
소장에 따르면 주정부는 조씨가 숨진 다음 날인 4월 21일 현장 조사에 착수했으며, 23일 오후 5시 4분 요양원의 안전관리 위반이 입소자의 생명에 심각한 위험을 초래하는 ‘즉각적 위험(Immediate Jeopardy)’ 상태라고 공식 판단했다.
이어 캘리포니아주 법률상 가장 엄중한 제재인 ‘AA등급(Class AA)’ 위반 통지서를 발부했다.
AA등급은 요양시설의 법규 위반이 입소자의 사망에 직접적인 원인이 된 것으로 판단되는 경우 적용되는 최고 수준의 제재다.
주정부는 요양원이 조씨의 시설 이탈 위험을 정확하게 평가하지 않았고, 15분 간격 관찰 등 자체 보호계획을 이행하지 않았으며, 외부로 연결되는 미닫이문과 뒷마당 출입문에 경보장치를 설치하지 않은 점 등을 문제 삼았다.
소장에 따르면 주정부는 이 같은 위반이 조씨의 사망에 직접적이고 중대한 영향을 미쳤다고 판단했다.
요양원 측은 조씨 사망 나흘 뒤인 4월 24일에야 외부 출입문에 경보장치를 설치하고 직원들에게 시설 이탈 방지 교육을 실시했다. 주정부의 ‘즉각적 위험’ 지정은 이러한 시정 조치 이후인 이날 오후 6시 48분 해제됐다.
유족들은 요양원 측이 사고 이후 단기간에 시행한 안전조치들을 사전에 이행했다면 조씨의 비극적인 죽음을 막을 수 있었다고 주장하고 있다.
유족은 노인학대 및 방임, 전문직 과실, 시설 안전관리 책임 위반, 부당 사망 등 모두 11개 청구원인을 제시하며 의료비와 장례비, 정신적 고통에 대한 배상 및 징벌적 손해배상을 요구하고 있다.
